Невралгия после герниопластики

Особенности лечения пациентов после грыжесечения

Невралгия после герниопластики

Осуществляется также с помощью сетчатых имплантов по методу Лихтенштейна. Надрезы производят непосредственно рядом с паховым каналом, сетка подшивается к здоровым тканям, не затронутым патологическим процессом грыжеобразования.

На трансплантат укладывается круглая связка матки или семенной канатик у мужчин, над ними подшивается по краю сухожильная часть мышц живота. «Заплатка» берет на себя всю механическую нагрузку, оберегая место швов от растяжения, а также защищает не только паховый, но и бедренный промежутки. Тем самым осуществляется профилактика образования бедренной грыжи.

Ненатяжные методы герниопластики

Открытый способ – вмешательство осуществляется посредствам рассечения кожи и подкожножировой клетчатки, все этапы операции осуществляются через открытый разрез на операционном поле тела пациента. Рекомендуется при грыжах больших размеров и рецидивирующих грыжах.

Закрытый способ или лапароскопический – операцию проводят с применением современных видеоустройств, введенных в организм пациента через небольшие надрезы. Несомненное преимущество этого метода в более коротком послеоперационном периоде, а также хороший косметический результат, по прошествии времени места проколов не видны на коже.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода

Причины возникновения послеоперационных осложнений достаточно многообразны и могут быть обусловлены как неправильным выбором метода пластики грыжевых ворот, так и нарушениями техники выполнения оперативного вмешательства. Все осложнения после выполнения грыжесечений условно разделяют на две большие группы: осложнения ближайшего и отдалённого послеоперационного периода.

Наиболее типичные осложнения раннего послеоперационного периода — местные раневые осложнения: гематома, воспалительный инфильтрат и нагноение. Серома послеоперационной раны после проведения оперативных вмешательств с использованием синтетических эксплантатов не расценивается в качестве раневого осложнения;

серома — следствие закономерной реакции жировой клетчатки на имплантацию синтетического инородного материала. При этом необходимо отметить, что пластика пахового канала по сравнению с пластикой передней брюшной стенки при вентральных грыжах сопровождается значительно меньшей частотой возникновения сером.

Это связано как с более низкой агрессивностью хирургического вмешательства, так и с расположением эксплантата под апоневрозом без контакта его с жировой клетчаткой. Кроме того, минимальную частоту возникновения сером отмечают при применении методики эксплантации «sublay» и применении эксплантатов из полипропилена.

Гематома послеоперационной раны — следствие неадекватного гемостаза.

Необходимо отметить, что при пластике передней брюшной стенки с применением эксплантатов требования к качеству выполнения гемостаза значительно возрастают.

Это связано с тем, что применение данного вида пластики не позволяет надеяться на сдавление и тампонирование кровоточащих сосудов и может сопровождаться формированием обширных гематом.

Особое место в структуре послеоперационных осложнений после выполнения пластики с применением синтетических эксплантатов занимают гнойно-септические осложнения; они определяют особые требования к ведению пациентов. При появлении признаков нагноения послеоперационной раны производят разведение её краёв с применением тактики лечения в соответствии с классическими канонами гнойной хирургии.

Большое значение для профилактики развития раневых гнойно-септических осложнений имеет соблюдение принципов асептики.

Недопустимо применение эксплантатов, стерилизация которых проводилась не в заводских условиях, и тем более после повторной стерилизации.

Кроме того, фиксацию эксплантата и ушивание операционной раны также необходимо проводить инертным шовным материалом, прошедшим качественную заводскую обработку.

Нагноение послеоперационной раны может быть обусловлено и нарушениями техники выполнения хирургического вмешательства: отсутствием герметичности послеоперационной раны и мест установки дренажей, несоблюдением принципов постоянной аспирации раневого отделяемого.

В этих случаях необходимо применение глухого шва послеоперационной раны, тщательный контроль за эффективностью функционирования дренажей и их раннее удаление (на 2-е-З-и сутки после выполнения оперативного вмешательства) с последующим выполнением пункций остаточной полости.

При проведении пластики с натяжением тканей и перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, в особенности при уменьшении её объёма, развивается повышение внутрибрюшного давления, которое определяет ряд системных нарушений (табл. 68-3).

Таблица 68-3. Функциональные нарушения при абдоминальном компартмент-синдроме

СистемаФункциональные нарушения
Сердечно-сосудистаяСнижение венозного возврата крови, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение сердечного выброса, увеличение ЦВД и давления заклинивания лёгочной артерии
Система дыханияУвеличение пикового инспираторного давления, увеличение сопротивления, гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, снижение динамического комплаенса
Система мочеотделенияСнижение почечного кровотока, снижение клубочковой фильтрации, снижение реабсорбции глюкозы, олигурия или анурия
Система пищеваренияСнижение перфузионного давления органов желудочно-кишечного тракта, снижение мезентериального кровотока, парез кишечника
Центральная нервная системаПовышение внутричерепного давления, снижение перфузионного давления головного мозга

Наиболее грозное осложнение резкого повышения давления в брюшной полости после выполнения пластики передней брюшной стенки — абдоминальный компартмент-синдром, характеризующийся развитием полиорганной недостаточности.

В зависимости от уровня повышения внутрибрюшного давления выделяют четыре степени абдоминального компартмент-синдрома:

  • I степень — 10-15 мм рт.ст.;
  • II степень — 15-25 мм рт.ст.;
  • III степень — 25-35 мм рт.ст.;
  • IV степень — более 35 мм рт.ст.

У пациентов после выполнения плановых лапаротомий давление в брюшной полости может достигать I степени без развития клинических признаков абдоминального компартмент-синдрома, а при повышении внутрибрюшного давления до 35 мм рт.ст. и выше он развивается в 100% клинических наблюдений с высоким риском летального исхода.

Клинические симптомы проявления абдоминального компартмент-синдрома неспецифичны. Ежедневный осмотр и пальпация живота также не дают точных представлений о величине внутрибрюшного давления.

В связи с этим для специфической диагностики абдоминального компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить ежедневный мониторинг внутрибрюшного давления, которое может быть измерено как прямым методом посредством дренажей, так и непрямыми методами через полость желудка, в бедренной вене или в мочевом пузыре.

Наиболее простой способ определения давления в брюшной полости — измерение давления внутри мочевого пузыря. Хорошо растяжимая и эластичная стенка мочевого пузыря при объёме содержимого не более 100 мл выполняет функцию пассивной мембраны и с высокой точностью отражает внутрибрюшное давление. Техника измерения внутрибрюшного давления аналогична таковой при определении ЦВД.

При измерении давления пациент должен находиться в положении лёжа на спине строго на горизонтальной поверхности.

Для определения давления используют мочевой катетер Фолея, через который в мочевой пузырь вводят 50-100 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида.

Величину давления оценивают по уровню жидкости в сообщающемся капилляре при помощи измерительной линейки, принимая за ноль верхний край лонного сочленения.

Избежать развития абдоминального компартмент-синдрома позволяет, главным образом, правильный выбор адекватного способа пластики грыжевых ворот. Определённую роль отводят также профилактике развития пареза кишечника. Единственный эффективный метод лечения уже развившегося абдоминального компартмент-синдрома — хирургическая декомпрессия, достоверно снижающая летальность;

Рецидив грыжи — одно из поздних осложнений операции грыжесечения. Основные причины возврата заболевания — слабость собственных тканей пациента, технические погрешности выполнения операции, а также чрезмерные физические нагрузки при отсутствии сформированного прочного рубца.

Чрезмерное натяжение сшиваемых тканей — основная причина рецидива грыжи. Неоспоримым считают факт, что частота рецидива значительно ниже при ненатяжной пластике с использованием синтетических эксплантатов. Рецидив грыжи при пластике эксплантатом развивается в результате смещения сетки или выхождения грыжевого образования через не укреплённый сеткой дефект апоневроза.

Основными нарушениями техники фиксации эксплантата служат:

  • использование нитей малых диаметров или только герниостеплеров, что приводит к отрыву эксплантата при кашле или физической нагрузке;
  • фиксация эксплантата к изменённым тканям;
  • выраженное натяжение тканей с последующим их «прорезыванием»;
  • недостаточная площадь соприкосновения эксплантата и собственных тканей пациента.

К поздним осложнениям после выполнения пластики относят инфильтраты и свищи послеоперационной раны, которые возникли после выписки пациента из стационара при неосложнённом течении раннего послеоперационного периода. В этих случаях при безуспешности консервативной терапии удаляют или резецируют эксплантат и дренируют рану.

Невралгия после выполнения стандартных видов пластики — достаточно редкое осложнение.

Её развитие, как правило, связано с погрешностями хирургической техники выполнения пластики и, в частности, с попаданием в шов нервных стволов или их сдавлением.

Для предупреждения возникновения невралгий во время выполнения хирургического вмешательства необходима отчётливая визуализация нервных стволов, а фиксацию эксплантата необходимо выполнять швами, параллельными ходу нервных стволов.

Ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого трансплантата

Применяется в медицине уже более 30 лет. В последние годы качество имплантов значительно повысилось. Сетки для герниопластики гибкие, имеют различные варианты плетений и изготавливаются из разных синтетических материалов. Наиболее широко применяются полипропиленовые сетки, которые со временем обрастают соединительной тканью.

Но, в последнее время, приобретают популярность трансплантаты, состоящие из рассасывающихся компонентов. Импланты полностью безопасны для человека, не вызывают аллергических и воспалительных реакций. При обрастании соединительно-фиброзной тканью организма, обеспечивают двойную упругость брюшной стенки.

Реабилитация и восстановление

Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

Ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну

Самый распространенный метод оперативного вмешательства при грыжах передней брюшной стенки, бедренных грыжах. Многолетний опыт его применения доказал свою эффективность. Сетчатый трансплантат подшивается под апоневроз таким образом, что сопутствующие месту оперативного вмешательства мышцы и фасции не затрагиваются.

Благодаря этой технике, ткани организма не травмируются, создается физиологичная обстановка, не происходит нарушения кровоснабжения в месте вшитого импланта, отсутствует боль и дискомфорт при движениях, сокращается послеоперационный период.

Операция не требует длительной подготовки и может осуществляться под местной анестезией, что особенно актуально при противопоказаниях к общему наркозу.

Источник: //mebellclub.ru/endoprotezirovanie/gryzhesechenie-plastikoy-setchatym-endoprotezom/

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности предупреждения и лечения длительного болевого синдрома у больных, перенесших устранение паховой грыжи

Невралгия после герниопластики

На правах рукописи

КОМАРОВ Сергей Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ УСТРАНЕНИЕ ПАХОВОЙ

ГРЫЖИ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

юз

Тверь- 2010

003493103

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук Калантаров Тофич Кямалович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фокин Юрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыки

Защита диссертации состоится «30» марта 2010 г. в 12 час. на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 170642, г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «27» февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного сове-

кандидат медицинских наук, доцент 1

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из важнейших задач современной хирургии остается поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным паховой грыжей. Это обусловлено высокой частотой распространения этого вида грыж среди населения (МП. Черенько, 1995, В.И. Ороховский, 2000, В.В. Жебровский и М.Т.

Эльбашир, 2002, В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004, В.Д Федоров и соавт., 2004). Ежегодно во всем мире по поводу грыж живота операции осуществляются почти 2 млн. людей, среди которых контингент больных паховой грыжей составляет почти 80% (В.И. Ороховский, 2000, А.Е. Борисов и соавт., 2002, В.Н.

Егиев и соавт., 2003, И.В. Федоров и соавт., 2004). Число паховых герниопластик, проводимых ежегодно в России достигает 400 тысяч (A.B. Протасов, 1999, В.И. Ороховский, 2000, В.В. Жебровский и М.Т. Эльбашир, 2002, В.В. Жебровский и Ф.Н. Ильченко, 2004, В.Д Федоров и соавт., 2004, Т.К.

Калантаров и соавт., 2009).

Отдельным видом расстройств, привлекающим особое внимание пациентов и врачей после пахового грыжесечения, является пахово-генитальная каузалгия. Это патологическое состояние констатируется в 2 % – 15 % случаев устранения паховой грыжи (Н.И. Кукуджанов 1969; В.П. Петров и соав., 1988; В,В, Жебровский и соав., 2002; С.Е.

Митин 2002; В.Н. Егиев и соав., 2003; В.В. Жебровский и соав., 2003; В.Е. Милюков и соав., 2004; Л.Е. Славин и соав., 2005; J.B. Kovacs et al., 1997; R.J.Jr. Barth et al., 1998; M. Rab et al., 2001; S. Massaron et al., 2007; E. Staal et al., 2007; E.M. Bitzer et al., 2008).

Пахово-генитальная каузалгия приводит к длительной потере трудоспособности, физическим и социальным ограничениям, снижению либидо и др. Ограничения активной трудовой деятельности при длительном пахово-генитальном болевом синдроме могут продолжаться от 1 до 16 недель (К.Ф. Комаровских 1990; А.И. Фетюков 1993; О.В.

Стрыгин 1997; Т.К. Калантаров 2006; L. Greco et al.,

1997; R.J.Jr. Barth et al. 1998; T. Caliesen et al., 1998; R.H. Fortelny et al., 2008; P. van Hanswijck de Jonge et al., 2008; K. Turaga et al., 2008).

При всем многообразии научных публикаций, посвященных лечению больных паховой грыжей, единого мнения об особенностях профилактики, диагностики и лечения пациентов, у которых развился так называемый «послеоперационный длительный болевой синдром», нет.

Поэтому поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным паховой грыжей во многом связан с научным обоснованием методов профилактики и лечения пахово-генитальных каузалгий, отмечаемых у пациентов, перенесших по поводу этого заболевания пластику передней брюшной стенки.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей путем совершенствования системы мер профилактики и устранения длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить индивидуальные особенности архитектоники нервных образований паховых областей человека и морфологические изменения в нервном аппарате пахового канала при формировании одноименных грыж.

2. Проанализировать причины длительной каузалгии у больных, перенесших паховую герниопластику.

3. Оценить результаты хирургического лечения больных паховой грыжей с учетом частоты возникновения в послеоперационном периоде длительного болевого синдрома.

4. Определить эффективные меры профилактики и устранения длительного болевого синдрома у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу паховой грыжи.

5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при длительном болевом синдроме у больных, перенесших паховую герниопластику.

Научная новизна

Впервые на большом числе клинических наблюдений изучены особенности клинической картины длительного болевого синдрома, наблюдаемого у больных, перенесших пластику пахового канала при паховой грыже.

Определены причины болей в паховых областях после устранения паховой грыжи у больных с учетом их возраста и времени так называемого «грыженосительства».

Осуществлено многокомпонентное исследование особенностей морфологического строения подвздошно-пахового нерва у больных паховой грыжей.

Показана аналогичность изменений в препаратах подвздошно-пахового нерва как при первичной, так и рецидивной паховых грыжах.

Установлено, что необратимые изменения компрессионно-ишемического характера в нервных образованиях паховой области в основном обуславливаются вовлечением их в рубцово-спаечный процесс при формировании грыжи и в послеоперационном периоде.

Показано, что консервативное лечение пахово-генитальных послеоперационных каузалгий не всегда может быть эффективным, сопряжено с значительными трудопотерями и часто не позволяет достигнуть необходимого качества жизни пациентов.

Морфо-функционально обоснована возможность проведения неврэктомий ветвей подвздошно-пахового нерва с целью профилактики каузалгий при хирургическом устранении паховой грыжи.

С помощью ультразвукового исследования оценено состояние тканей паховых каналов на протяжении длительного периода после пахового

грыжесечения. Доказано, что пересечение пахово-подвздошного нерва не приводит к функционально и морфологически значимым дегенеративным изменениям тканей паховой зоны.

Практическая значимость работы

Сформулированы пути профилактики длительного болевого синдрома до операции (раннее, своевременное устранение паховой грыжи), во время операции (бережная анатомическая препаровка тканей, пересечение подвздошно-пахового нерва, применение современных технологий грыжепластики) и в раннем послеоперационном периоде.

Кроме технологических путей улучшения результатов профилактики и лечения длительного болевого синдрома у больных, перенесших паховое грыжесечение, обоснованы организационные принципы оказания медицинской помощи этим пациентам.

Разработан алгоритм действий хирурга при констатации факта паховой каузалгии у больных, перенесших паховую герниопластику.

Продемонстрированы реальные возможности улучшения результатов лечения больных паховой грыжей при проведении хирургической профилактики послеоперационного длительного болевого синдрома.

Предложен эффективный метод профилактики послеоперационного длительного болевого синдрома путем неврэктомии подвздошно-пахового нерва, не сопровождающийся увеличением числа случаев рецидивов заболевания.

Сформулированы практические рекомендации, позволяющие значительно снизить срок реабилитации больных после пахового грыжесечения за счет целенаправленной профилактики пахово-генитальной каузалгии.

Положения, выносимые на защиту

1. У значительной части больных паховой грыжей до операции имеет место пахово-генитальная каузалгия. Она обусловлена компрессий нервов грыжевым мешком.

2. Длительный болевой синдром у больных, перенесших паховую герниопластику, развивается в 6-12% случаев. Он возникает вследствие вовлечения нервов паховой зоны в рубцовый процесс, травматизацией и прошиванием их, что в свою очередь индуцирует их компрессию и ишемию.

3. Макро- и микроморфологическая картина изменений при первичных и рецидивных паховых грыжах в подвздошно-паховом нерве идентична и заключается в дегенеративных изменениях, выраженных в гиперсателлитозе и липофусцинозе цитоплазмы ганглиозных клеток. В нервных клетках развивается лизис ядер, вакуолизация цитоплазмы, исчезновение контуров клеточной мембраны.

4. Неврэктомия ветвей пахово-подвздошного нерва технически проста, является эффективным методом профилактики каузалгий после устранения паховой грыжи и не сопровождается негативными для больного последствиями.

Личное участие автора в проведении исследования

Личный вклад автора в проведение исследования заключался: в сборе и анализе данных клинических наблюдений, обработке материалов, математическом анализе полученных данных, непосредственном участии в обследовании больных и проведении им оперативных вмешательств.

Апробация результатов работы

Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции врачей посвященной 50 летию 114 ОВГ (Красногорск, 1996), научно-практической конференции «Организационно-исторические и лечебно-диагностические вопросы медицины» (Тверь, 2001), XXIX научно-практической конференции «Проблемы оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре (Красногорск, 1999), XXXII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ «Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении» (Красногорск, 2002), научно-практической конференции врачей России,

7

посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь,

2002), семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Лечение грыж. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Киев, 2003); научно-практической конференции (Успенские чтения) по вопросам истории и современного состояния хирургии (Тверь,

2003); XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (Красногорск, 2004); конференции по актуальным проблемам прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» (Красногорск, 2005).

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МУЗ ГКБ СМП г.Тверь, МУЗ ГКБ №6 г.Тверь, МУЗ КГБ №1 г.Красногорск, 5 ЦВКГ ВВС.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Получены 5 свидетельств о рационализаторских предложениях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Работа содержит 30 таблиц и 32 рисунка. Список литературы включает 75 отечественных и 79 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 2153 больных паховой грыжей оперированных в МЛПУ «Красногорская городская больница №1» Московской области и 5 Центральный военный клинический госпиталь Военно-Воздушных сил г. Красногорск. Распределение больных по возрасту, типу сложности грыж и сопутствующей патологии не имело отличий (р

Источник: //medical-diss.com/medicina/vozmozhnosti-preduprezhdeniya-i-lecheniya-dlitelnogo-bolevogo-sindroma-u-bolnyh-perenesshih-ustranenie-pahovoy-gryzhi

Здоровые Нервы
Добавить комментарий