Невралгия после акш

Боли после шунтирования

Невралгия после акш

Аортокоронарное шунтирование является серьезнейшей операцией, проводимой с целью восстановления кровотока в миокарде. Операция сопровождается рассечением грудной клетки по средней линии, а затем скреплением грудины скобами. Второй разрез делается в месте, откуда берется сосуд, используемый в качестве шунта.

Это могут быть нижние конечности или предплечье. АКШ характеризуется высокой травматичностью и требует строгого соблюдения всех врачебных рекомендаций в восстановительном периоде.

Несмотря на все сложности, не следует бояться этого вмешательства, так как методика используется уже давно, а метод рассечения грудины является основным способом доступа у кардиохирургов.

Боли в ноге

Вены, расположенные в нижних конечностях, используют при шунтировании наиболее часто. Это обусловлено 2-мя причинами. Во-первых, они менее подвержены атеросклерозу. Во-вторых, они наиболее длинные и крупные.

Серьезных нарушений кровообращения в конечности вследствие вмешательства практически не бывает. Однако некоторое время могут беспокоить несильные боли в ноге при ходьбе или при продолжительном стоянии.

Также в месте, откуда производился забор вены, может ощущать жжение. Эти симптомы должны в скором времени пройти.

Болевые ощущения при любом вмешательстве зависят от величины разреза. В данном случае этот показатель индивидуален у каждого пациента и зависит от количества и длины требуемых шунтов.

Наложенные швы снимают спустя 8-10 суток. До снятия область разреза обрабатывают антисептическими растворами, а после – теплой водой и мылом.

Чтобы избежать боли после шунтирования необходимо провести профилактику развития воспалительных процессов. С этой целью применяют воздействие магнита и ультрафиолета.

Нормальной является небольшая отечность. Чтобы ее избежать и облегчить состояние, рекомендуется носить компрессионные чулки в течение 1,5-2 месяцев. Ноги желательно удерживать в приподнятом состоянии.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Обращаться к врачу незамедлительно следует, если болит нога после шунтирования на фоне усиления отечности и изменения цвета кожного покрова.

Боли в грудине

Если болит грудь после шунтирования, а также присутствуют болевые ощущения в шее, плечах, спине, необходимо принимать обезболивающие препараты, выписанные врачом. Болей, напоминающих те, которые были до операции, быть не должно.

Обязательным является ношение корсета до момента сращения грудины. На это уйдет 4-6 недель – бандаж приводит к появлению дискомфорта у некоторых пациентов, однако необходимо выдержать этот период.

Правильное сращение грудины – важный момент. Несращение грудины – одно из возможных осложнений, которое сопровождается постоянными болями и ограничением подвижности. Оно требует дополнительного вмешательства.

На любом боку можно спать спустя 10-15 дней после операции. В период заживления грудины не рекомендовано разводить руки в стороны в плечевых суставах. Чтобы обеспечить правильное сращение следует держать руки и плечи немного впереди.

Если болит сердце после шунтирования, не следует откладывать визит к кардиологу. Сжимающие, давящие боли могут указывать на стенокардию, несостоятельность установленного шунта (осложнение позднего периода). Боли могут появляться при прогрессировании бляшек, которые ранее были незначительными. В любом случае, все это несет угрозу для жизни пациента и требует проведения обследования.

Правильный уход за разрезом

Предупредить боли после шунтирования поможет грамотная обработка раны.

Обработка должна проводиться ежедневно. Сначала это делает медперсонал в больнице, затем пациент. Используются антисептические препараты, назначенные врачом, а после заживления раны – теплая вода и мыло. Можно применять мягкие губки, желательно одноразовые. Принимать душ рекомендуется сидя, чтобы избежать головокружений.

Каждый день следует осматривать рану. Если появились признаки воспаления (гиперемия, припухлость, боли, выделение экссудата) следует сразу сказать об этом врачу.

Измерение температуры тела является обязательной частью мониторинга самочувствия пациента. Небольшое повышение температуры на протяжении нескольких дней после операции допускается. Однако при температуре выше 37,9 градусов нужен осмотр врача.

Боли после шунтирования не следует терпеть. Врач всегда дает список препаратов, которые могут использоваться для обезболивания в постоперационном периоде. Если по какой-то причине они не помогают, нужно сказать об этом специалисту. Если боли не беспокоят, то принимать лекарства не следует.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Возвращение к обычной жизни

Специалисты настаивают на необходимости ранней активизации пациентов после операции. Продолжительный постельный режим приводит к ослаблению мышц, поэтому процесс восстановления будет замедляться. После аортокоронарного шунтирования требует постепенное, ежедневное наращивание активности.

Физические нагрузки должны подбираться в соответствии с самочувствием пациента. Если после шунтирования болит грудина, появляется одышка, сильная усталость, следует делать перерывы и отдыхать. Не нужно заниматься “на износ”, это не приведет к скорейшему восстановлению.

Лучшим вариантом физической нагрузки для пациентов после операций на сердце является ходьба. Прогулки следует совершать по ровной местности, в хорошую погоду. Не следует гулять сразу после еды.

Важен полноценный отдых. Необходимо спать ночью не менее 8 часов, однако некоторые пациенты жалуются на невозможность нормально засыпать, что связано с периодическим появлением болевых ощущений. В таких случаях перед отходом ко сну следует принять обезболивающее.

Ведение сексуальной жизни не запрещается, однако следует избегать положений, при которых создается давление на грудную клетку, а также упора на руки.

  • До заживления грудины запрещается поднимать тяжелые предметы массой более 5 кг (лучше ограничить вес 2,5-3 кг).
  • Нельзя открывать, закрывать раздвижные двери, окна.
  • Запрещается передвигать мебель, мыть полы.
  • В течение 3 месяцев запрещается плавать.
  • В течение дня обязательно нужно делать перерывы для отдыха.

Результаты операции

Шунтирование – операция, которая позволяет восстановить нормальный кровоток и устраняет симптоматику, вызванную его нарушением. Поэтому боли в сердце после шунтирования должны исчезать.

Помимо исчезновения приступов операция позволяет получить следующие результаты:

  • снижение риска инфаркта;
  • улучшение физического состояния;
  • восстановление трудоспособности;
  • снижение риска внезапной смерти и увеличение продолжительности жизни.

Боли, связанные с осложнениями

Боли после шунтирования могут быть связаны с развитием осложнений.

Инфаркт – одно из наиболее тяжелых из них. Для снижения его риска необходимо соблюдать рекомендации специалистов на этапе подготовки к операции: отказаться от вредных привычек, обеспечить организму полноценный отдых. Инфаркт может возникнуть в течение нескольких часов или суток после вмешательства. Его признаками являются боли в груди после шунтирования, ощущение жжения, давления.

В позднем периоде могут наблюдаться такие последствия как атеросклеротическое поражение шунта, тромбоз, окклюзия.

Однако серьезные осложнения возникают крайне редко.

Наиболее часто боли после шунтирования связаны с тем, что пациент не соблюдает рекомендаций врача. Отказаться от курения и алкоголя, а также следовать диете – обязательные условия нормального восстановления.

Снизить воздействие атеросклероза на сосуды можно при помощи диеты. Диета для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями предполагает полное исключение любых жирных блюд.

Нежирные сорта птицы, рыбы, молочной продукции разрешаются. Следует употреблять больше свежих овощей и фруктов. Специалисты рекомендуют завтракать кашей с отрубями. От сливочного масла, мороженного следует отказаться.

Также обязательно следует исключить потребление соли, сладостей, сдобы.

Снижение веса – обязательное условие восстановления для тех, у кого наблюдается повышенная масса тела. Лишний вес приводит к повышению артериального давления, увеличивает нагрузку на сосуды, вызывает одышку и т.д.

Наблюдение после операции

Первые несколько дней боли после шунтирования, незначительная отечность являются нормой.

Симптомы, которые являются поводом для строчного обращения к врачу:

  • воспаление области наложения шва;
  • повышение температуры тела;
  • общая слабость;
  • резкое увеличение массы тела (может свидетельствовать о скоплении жидкости), отечность;
  • одышка;
  • сильная боль в грудине;
  • тахикардия.

Информация о проведенной операции направляется в районную поликлинику, где обслуживается пациент. Посетить кардиолога следует сразу после возвращения домой.

Пациент может выбрать и частную клинику для регулярных осмотров. Главное, чтобы они были постоянными и позволяли отслеживать динамику восстановления.

Постоянный контроль очень важен, так как может потребоваться внесение корректив в лечение.

Плановый контроль назначается и в клинике, в которой была проведена операция. Обычно консультация проводится через 1-3 месяца после вмешательства.

Особого внимания со стороны специалиста требует состояние пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью и другими состояниями, которые могут вызвать сложности в ходе восстановления. Таким пациентам при ухудшении самочувствия необходимо сразу обращаться за помощью.

В любом случае, наличие опытного специалиста, который может ответить на все вопросы, для пациента после АКШ очень важно.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Источник: //cardiology24.ru/boli_posle_shuntirovaniya/

Правила жизни пациентов после операции на открытом сердце (операции коронарного шунтирования)

Невралгия после акш

У пациентов, которые перенесли операцию аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования, то есть операцию на открытом сердце, всегда много вопросов. Постараемся ответить на самые часто задаваемые.

Можно ли пить после шунтирования?

Алкоголь после шунтирования не противопоказан. Вопрос в его количестве. Алкоголь в умеренной дозе является даже профилактикой атеросклероза. Под умеренной дозой понимается один бокал (200 мл) вина в день для мужчины. Эквивалентом является 50 грамм крепких напитков.

При этом нужно отметить, что именно в красном вине есть полифенолы, которые благотворно влияют на липидный обмен. Что касается женщин, то рекомендуемые дозы в два раза меньше, чему у мужчин. Доказано, что «непьющим» мужчинам и женщинам не стоит рекомендовать начинать употреблять алкоголь.

К слову, в гранатовом соке также много полифенолов и его благотворное действие в плане профилактики атеросклероза тоже доказано.

Сколько живут после шунтирования?

После шунтирования жить можно достаточно долго. Например, не так давно у нас на коронарографии был пациент, с маммаро-коронарным шунтом 25 летней давности. По какому-то счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не формируются атеросклеротические бляшки.

Это самый качественный и длительно живущий шунт. Эту операцию впервые в мире сделал профессор Колесов В.И., работавший в 1-м Ленинградском Медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченное время жизни, чаще 8-10 лет.

Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную для пациента тактику операции, учитывая «важность» пораженной артерии и чаще комбинируют артериальные и венозные шунты. Иногда встречается полная артериальная реваскуляризация, что, конечно, прогностический очень хорошо для пациента.

Надо отметит, что изменяющиеся (зарастающие) венозные шунты можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт встречается не так уж и редко. Иногда эндоваскулярные хирурги даже восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были много лет закрыты.

Все это становиться возможно благодаря современным эндоваскулярным (внутрисосудистым) технологиям.

Конечно, на время жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияет наличие постинфарктных рубцов, их распространенность, снижение сократительной функции сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Например, наличие сахарного диабета, особенно его декомпенсированной формы будет ухудшать прогноз.

Самое важное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: имел стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за показателями углеводного обмена, а также сохранял рекомендованную двигательную активность.

Диета после шунтирования/питание после шунтирования

По поводу диеты можно выделить два основных направления: во-первых, это ограничение животных жиров. К животным жирам относятся продукты, изготавливаемые из мяса, молока, мясных субпродуктов. Также холестерина слищком много в яичном желтке и икре. Самая правильная диета для кардиологического пациента – это средиземноморская.

Она богата овощами (кроме картофеля), зеленью, рыбой, морепродуктами, зерновыми. Употребление мяса должно свестись к 1-2 разам в неделю. Предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса – индейке, куриной грудке, дичи. Рыба может использоваться и речная, и морская.

Морская рыба богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые борются с процессом атеросклероза.

Во-вторых, нужно стараться избегать «простых» легкоусвояемых углеводов. К ним в первую очередь относятся сахар и белая мука.

Эти рекомендации в большей степени относятся к пациентам с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам («преддиабет»)? Но и просто пациентам после шунтирования не повредят. Для этого стоит избегать мучного и сладкого.

Гарниры должны быть представлены овощами, бурым или диким рисом, макаронами из твердых сортов пшеницы.

Реабилитация после шунтирования

Этап реабилитации после шунтирования очень важен. В общем от того насколько правильно будет проведен этот этап лечения зависит и дальнейшее выздоровление. Реабилитацию после шунтирования следует разделить на три этапа.

Первый этап начинается еще в стационаре, когда пациент начинает делать под контролем врача по лечебной физкультуре дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй продолжается в санатории, где постепенно увеличивают нагрузку в виде ходьбы под контролем специалистов и адаптируют пациента к повседневной жизни.

Если операция шунтирования была плановая и послеоперационный период протекал спокойно, то переносимость нагрузки у пациента постепенно возрастает и становиться лучше, чем до операции. Собственно, для этого операция и делалась. Несмотря на то, что часто грудину во время операции открывают, а потом соединяют металлическими скобками, бояться, что она разойдется, не нужно.

С другой стороны, нужно знать, что грудина срастается в течение 3-х месяцев и в течение этого времени надо ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, отказаться от привычки закладывать руки за спину или носить что-то тяжелое в одной руке или на одном плече.

У пациентов, которым делали операцию из миниинвазивного доступа очень повезло – с этими вопросами они не столкнуться. Третий этап- амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под четким руководством лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб может оценит в правильном ли режиме Вы тренируетесь.

Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования

В обычном случае физические нагрузки не противопоказаны и полезны. Для лечащего врача и пациента важно убедиться в их безопасности. Главным методом для этого является проведение стресс-теста – пробы с физической нагрузкой (чаще всего стресс-эхокардиография). Эту пробу стоит провести по совету кардиолога через 3-4 недели после операции.

Проба позволяет оценить реакцию организма на нагрузку, выявить нарушения ритма, признаки ишемии миокарда (нехватки крови сердцу). Если тест отрицательный (то есть не выявляет ишемии), а изменения давления и пульса на фоне физической нагрузки оцениваются врачом как адекватные, то такому пациенту мы рекомендуем регулярные кардио- нагрузки.

  • Важно помнить, что тренирует сердце только непрерывная нагрузка не менее 30 минут. Работа по дому, прогулки с ребенком сердце не тренируют.

Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования

Боли есть у всех пациентов после шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Болит послеоперационная рана. Важно понимать, что сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования работает практически в «нормальном режиме». Плохое самочувствие пациента, помимо болей связано еще со снижением гемоглобина, иногда реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:

  • Если боль трудно переносимая, принимать обезболивающие (как правило, через 7-10 дней все пациенты уже отказываются от приема обезболивающих препаратов)
  • Поднять сниженный гемоглобин. Для этого бывает часто нужен длительный прием препаратов железа.
  • Убедиться в отсутствии признаков ишемии миокарда (с помощью нагрузочной пробы) и возобновить физическую активность.
  • Быть в контакте с кардиологом для того, чтобы вовремя получить ответы на возникающие вопросы.

Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования

Не противопоказан. Скорее наоборот. Для сердца секс является одним из видов кардио-нагрузки. Если результат нагрузочной пробы хороший, то не должно быть никаких опасений. Некоторые исследования показали, что секс именно с женой наиболее безопасен для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Эректильная дисфункция частая проблема для наших пациентов, ведь по механизму возникновения она схожа с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин выходом из этой ситуации является прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, то есть Виагры, Сиалиса и так далее.

Сами эти препараты никакой дополнительной нагрузки на сердце не вызывают. Есть только одно важное правило – их ни в коем случае нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве, кардикет и так далее) из-за риска резкого снижения артериального давления.

Если наши пациенты вынуждены принимать нитраты, то основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.

Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?

После шунтирования летать можно, если нет каких-либо других ограничений и послеоперационный период прошел спокойно. Первый перелет возможен через 10 дней.

Об этом мы можем говорить с уверенностью, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии возвращались на самолете домой именно в этот период. Все пациенты после шунтирования принимаю пожизненно малые дозы аспирина.

А это хорошая профилактика артериальных тромбозов в том числе во время перелетов.

Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание организма и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и, при длительных перелетах, не забывать вставать и разминаться.

Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет врач-кардиолог. Поэтому принципиально важно найти врача, которому пациент доверил бы свое здоровье.

Правильнее всего в этой ситуации ориентироваться на имидж клиники и на опыт конкретного доктора. Ошибкой будет надеяться на кардиохирурга, который проводил операцию.

У сердечно-сосудистых хирургов совершенно другая специализация.

  • Контроль артериального давления.Для большинства наших пациентов норма артериального давления после операции – ниже 140/90 мм рт.ст. Но важно помнить, что эта норма – так называемые «офисные» цифры, т.е. давление, которое доктор измеряет на приеме в клинике. Обычно дома при хорошо подобранных лекарствах, давление у наших пациентов не превышает 125/80 мм рт.ст., а по утрам верхнее (систолическое) давление часто не превышает 100-110 мм рт.ст. Очень важно помнить, что все препараты для снижения давления нужно принимать каждый день в одной и той же дозе. Иначе никогда не удастся добиться стабильного эффекта и давление будет «прыгать».
  • Частота пульса.Чем чаще пульс, тем выше потребность мышцы сердца в кислороде и тем больше крови требуется сердцу для нормальной работы. Одна из важных задач кардиолога – обеспечить пациенту достаточно редкий пульс для уменьшения потребности сердца в крови, но и не слишком редкий, чтобы в головном мозге кровоток сохранялся на достаточном уровне. Обычно идеальный пульс для пациента после шунтирования- 55-60 уд/мин. Основные препараты, которые мы используем для урежения пульса это бета- адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др). Они не только урежают пульс в покое, но и уменьшают реакцию пульса на физические и эмоциональные нагрузки.
  • Холестерин.Причина ишемической болезни сердца – атеросклероз коронарных артерий. В основе формирования атеросклеротических бляшек лежит нарушение обмена холестерина. Таким образом, прием лекарств, влияющих на обмен холестерина – это единственный способ воздействовать на причину болезни, которая привела пациента на операционный стол.После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в приеме статинов. Никакие побочные эффекты от приема статинов (по большому счету это только возможные боли в мышцах) не могут сравниться с той пользой, которую дает замедление процесса атеросклероза у наших пациентов.К сожалению, нередко наши пациенты слышат информацию о вреде сатинов. Это в корне неверно! Статины – единственная группа препаратов, позволяющая остановить процесс атеросклероза. Печальная статистика это только подтверждает. Если проводиться правильный регулярный контроль показателей холестеринового обмена и ферментов (АСТ, АЛТ, КФК), то прием статинов абсолютно безопасен!
  • Ежегодная проверка.Сразу после шунтирования походы к кардиологу будут достаточно частые. Это зависит от того как прошел послеоперационный период, были ли осложнения, находился ли пациент на реабилитации. В дальнейшем, когда состояние становиться стабильным, достаточно посетить кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс пациента, выявит возможные проявления стенокардии, сердечной недостаточности. Оптимально выполнить нагрузочный тест- стресс- эхокардиографию, который поможет оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дадут достаточной информации о функциональном состоянии сердца, а соответственно, косвенной информации о проходимости шунтов. Контроль липидограммы (расширенного анализа на холестерин) позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Помните, что для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой показатель холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов!
  • Тревожные симптомы.Пациентам, перенесшим операцию на сердце следует незамедлительно обратиться к врачу при проявления первых признаков стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, которые возникают при физической нагрузке, прекращаются при ее остановке и реагируют на прием нитроглицерина – это повод срочно обратиться к врачу, в т.ч. вызвав скорую помощь. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии часто являются предвестником скорого инфаркта.

Подробнее

Подробнее

Задайте нам вопрос и мы в ближайшее время вам ответим

Источник: //kardioklinika.ru/articles/esli-vam-postavili-diagnoz-ishemicheskaya-bolezn-serdca/pravila-zhizni-pacientov-posle-operacii-na-otkrytom-serdce-operacii-koronarnogo-shuntirovaniya

Неврологические осложнения аортокоронарного шунтирования

Невралгия после акш

  • Среди различных ятрогенных мононевритов и невропатий (от применения лучевой энергии, фиксирующих повязок или в результате неправильного положения…

  • Вопросам взаимосвязи ЛОР-заболеваний с различными болезнями нервной системы уделялось большое внимание отечественными и зарубежными учеными…

  • … в отличие от других сенсорных систем, боль не может рассматриваться вне зависимости от переживающей ее личности. Все многообразие…

  • Под болью в пояснично-крестцовой области подразумевается боль в нижней части спины, (далее – БНС), которая локализуется ниже края реберной дуги и…

  • МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА Тонзиллит – это заболевание, которое характеризуется воспалением одного или нескольких лимфоидных образований…

  • … у 50% детей бывают боли в ногах в каком-либо периоде детства. « Боль роста» – это спорная клиническая единица, которая в основном…

  • Рассмотрены [1] нейрофизиологические и [2] клинические проблемы при вертебро-висцеральном и висцеро-вертебральном синдромах. ВВЕДЕНИЕ Согласно…

  • [ читать] (или скачать) статью в формате PDF Магнитно-резонансная томография (МРТ) – один из самых современных методов диагностики,…

  • МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА Ранним паркинсонизмом ( ► паркинсонизмом с ранним началом) принято называть случаи первичного паркинсонизма,…

laesus_de_liro

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА  

На основании мирового опыта коронарной и клапанной хирургии показано, что серьезные неврологические осложнения, возникающие периоперационно и в течение госпитального периода, могут свести на нет успех сложной и технологичной операции. Поэтому большое значение имеет профилактика неврологических осложнений операций на открытом сердце, основанная на точном знании их причин.

Выделяют следующие типы послеоперационных неврологических осложнений:

    • I – очаговые нарушения: инсульт и транзиторная ишемическая атака, ступор, кома;
    • II – энцефалопатия: дезориентация, возбуждение, нарушение памяти и интеллекта, судорожные припадки.

Частота осложнений широко варьирует в сообщениях авторов, по-видимому, она зависит от методов и критериев диагностики. В целом, можно определить частоту инсульта в пределах от 3 до 6%, тогда как частота диффузного мозгового поражения колеблется очень сильно: от 0 до 90% (Furlan A., Breuer A., 1984).

Общеизвестными наиболее значимыми причинами инсультов у больных, оперированных на сердце, являются:

    • снижение церебральной перфузии; • эмболия (реже);

    • контактная активация клеток крови в процессе искусственного кровообращения и метаболические нарушения.

Существенным моментом следует считать снижение церебральной перфузии, вызванное атеросклерозом церебральных артерий и относительно низким средним артериальным давлением, не пульсирующим кровотоком при проведении некоторых разновидностей искусственного кровообращения. Наиболее часто источником эмболии становятся атероматозные массы восходящей аорты во время введения канюль для аппарата искусственного кровообращения, манипуляций с сосудами во время создания анастомозов с шунтами.Отсутствие тенденции к значимому снижению частоты неврологических осложнений в коронарной и клапанной хирургии обусловлено возрастающей долей пациентов старшей возрастной группы, увеличением доли больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, а также обусловлено увеличением доли количества повторных операций.

Факторы риска (предикторы) неврологических осложнений I и II типа:

    клинические – атероматоз восходящей аорты, свежие церебральные катастрофы, пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нестабильная стенокардия, послеоперационная фибрилляция предсердий, периоперационная гипотензия, тромбоз левого желудочка, алкогольная зависимость;
    технические – периоды гипотензии, использование внутриаортального контрпульсатора, открытие полостей сердца во время операции.

Основные предикторы развития энцефалопатии: возраст, длительный анамнез гипертонии и алкогольная зависимость (Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова, Д.М. Галяутдинов, 2008).Большое внимание, в качестве возможной причины осложнений сердечно-сосудистых операций, уделяется наследственным тромбофилиям: генным мутациям, обусловливающим высокий риск артериального тромбоза. Есть основания предполагать наличие указанных мутаций мутации у больных с повторными внутристентовыми тромбозами, а также рано развивающимися тромбозами коронарных шунтов у кандидатов на повторное коронарное шунтирование. В рамках послеоперационных осложнений серьезную проблему представляют нарушения ритма. Частота их колеблется широко, достигая 50%. Наиболее частый вариант – фибрилляция предсердий, в том числе возникшая впервые. Длительное время аритмиям приписывалась основная роль в этиологии ишемических инсультов как причины эмболии. Однако в исследовании CHADS2, в котором оценивался риск инсульта у больных с фибрилляцией предсердий, не выявлено существенного учащения эмболических событий при отсутствии таких рисков, как сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст более 75 лет, сахарный диабет, перенесенный ранее инсульт. Результаты этого исследования свидетельствуют о значительной переоценке значимости аритмий как кардиальной причины инсульта.

Принципы профилактики осложнений во время и после операций на открытом сердце, крупных сосудах. Поскольку атеросклероз аорты – один из основных предикторов неврологических осложнений, необходимо точно оценить состояние восходящей части дуги аорты.

Выявление выступающих в просвет аорты, подвижных, гетерогенных по структуре атеросклеротических бляшек – показание к применению альтернативных хирургических подходов (протезирование пораженного участка дуги аорты в условиях гипотермической остановки кровообращения).

Пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, для выявления пристеночных тромбов полостей сердца необходимо проведение эхокардиографии. Своевременная превентивная антикоагулянтная терапия может на некоторое время отсрочить операцию, но предупредить тяжелые осложнения.

При наличии показаний к реваскуляризации и каротидного, и коронарного бассейнов, возможно выполнение этапных вмешательств. Очередность определяют в зависимости от клинической ситуации и на основании оценки опасности ишемии сердца или мозга во время операции.

Отложенная операция у больных с недавно перенесенными ОНМК достоверно снижает риск периоперационных осложнений.

С целью снижения риска церебральных осложнений в большинстве крупных сосудистых центров до реваскуляризации миокарда проводят реконструкцию магистральных артерий головы (за исключением случаев выполнения аортокоронарного шунтирования по экстренным показаниям).

Основные принципы кардио- и церебропротективной стратегии в послеоперационном периоде у коронарного больного:

    • адекватный клинический контроль: своевременная диагностика рецидива стенокардии и безболевой ишемии, контроль артериального давления, динамика неврологического статуса;• своевременное принятие решения об инвазивной и специальной диагностике (селективная шунтография, МРТ или ангиография сонных артерий);• непрерывная и адекватная антитромботическая терапия (антиагреганты: аспирин, клопидогрель, аспирин + клопидогрель, при показаниях – непрямые антикоагулянты, при необходимости – антиагреганты + антикоагулянты);

    • агрессивная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты, статины + эзетимиб, статины + фибраты).

Большие надежды в смысле снижения риска церебральных осложнений возлагаются на коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения (off-pump).

По материалам статей: 1. «Алгоритмы кардионеврологии в сердечно-сосудистой хирургии» Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова, Д.М. Галяутдинов, Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова; РКНПК Минздравсоцразвития России, Москва. 2. «Кардиологические аспекты проблемы инсульта (для специалистов)» Е.А. Широков.

© Laesus De Liro

Page 3

Неврома Мортона (или невралгия Мортона) – редко встречающееся заболевание, связанное с ненормальной функцией стопы, при котором кости плюсны сдавливают нерв, проходящий между головками плюсневых костей.

Большинство пациентов с поперечным или продольным плоскостопием, а также с Hallux valgus, предъявляют жалобы на боли в переднем отделе стопы, усиливающиеся при ношении обуви.

Нередко боли усиливаются по ночам, носят жгучий, пульсирующий характер и иррадиируют в пальцы стопы. Их причиной является неврома Мортона.

В специальной литературе известны две нозологические формы, связанные с именем Мортона и относящиеся к стопе:

    первая – стопа Мортона, или синдром недостаточности первой метатарзальной кости, при котором второй палец длиннее, чем первый, что является вариантом нормы, но создает условия для формирования молоткообразного второго пальца;
    вторая – болезнь Мортона, описана Th.G. Morton (в 1876 г.) и имеет синонимы: метатарзалгия Мортона, подошвенная межпальцевая неврома, межплюсневая неврома, неврома стопы, но термин «неврома Мортона» полностью отражает суть заболевания и обеспечивает взаимопонимание профессионалов.

► Анализ гистологического исследования невром (Мортона) выявил следующие её особеннсти: неврома часто является результатом травмы нерва (травмы стопы), но может быть результатом и/или ишемического и/или воспалительного поражения нерва (стопы); гистологически она состоит из скоплений колб роста, спиралей Перрикончито и осевых цилиндров, имеющих различное направление и положение, по своему виду местами напоминающими пластинчатые тельца Фатера-Пачини, а местами – тельца Мейсснера; вокруг нервных элементов отмечается большое количество соединительной ткани эндопериневрия; часто обнаруживаются воспалительные инфильтраты, явления эндартериита сосудов нерва, сращение эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами, прилежащей костью; при этом, если в центральной части часто преобладают воспалительные изменения, то на периферии более развита соединительная ткань, могут встречаться перерожденные нервные волокна. В зависимости от срока существования и величины невромы признаки нервно-дистрофичского процесса различны.

► С современной точки зрения, неврома Мортона формируется в результате повторяющегося механического давления поперечной межплюсневой связки на анастомоз латерального и медиального плантарного нервов – nn. plantaris lateralis et medialis (ветви большеберцового нерва – n.

tibialis) во втором или третьем (или четвертом) межплюсневом пространстве (промежутке) Одновременно на обеих стопах неврома Мортона встречается очень редко.

Предполагается следующий механизм формирования невром: повторяющееся давление поперечной межплюсневой связки механически травмирует анастомоз латерального и медиального плантарных нервов во втором или третьем межплюсневом пространстве, что приводит к сдавлению стволиков нервов и реактивному перерождению нервных волокон с формированием колб роста и спиралей Перрикончито, а также к разрастанию соединительной ткани эндопериневрия. Постоянная травматизация способствует формированию воспалительных инфильтратов и может приводить к сращению эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами и прилежащей костью.

► Рассмотрим принципы диагностики и лечения невромы Мортона. Все пациенты с невромой Мортона предъявляют жалобы на боли во втором или третьем межплюсневых пространствах. При клинической пробе со сжатием стопы во фронтальной плоскости боль усиливается, иррадиирует в пальцы, соответствующие иннервации пораженного нерва.

Как правило, все пациенты отмечают, что дискомфорт и острые боли (в передней части стопы) появляются или усиливаются после того, как стопа испытывала значительные перегрузки в переднем отделе при ношении обуви (особенно тесной и неудобной, с узким носком и высокими каблуками) при ходьбе, беге, в положении стоя и уменьшаются при снятии обуви. Боль на начальном этапе развития болезни периодически возникающая, «стреляющая», в проекции 2 – 3-го или 3 – 4-го плюснефаланговых суставов. При дальнейшем развитии заболевания возникает стойкая острая жгучая боль (вплоть до потери чувствительности в области плюсны) между головками 2 – 3-й или 3 – 4-й плюсневых костей, иррадиирующая в дистальные отделы 2-го , 3-го или 4-го пальцев. Неврома Мортона может также вызывать чувство онемения, покалывания или судорожного подергивания в переднем отделе стопы. В тяжелых, запущенных случаях боль может возникнуть даже в состоянии покоя. Заболевание проявляется в основном у женщин.

Принципы диагностики. Для визуализации невромы Мортона используют УЗИ и МРТ стопы (см. далее). С целью дифференциальной диагностики (последствия травмы, остеобластокластома и др.

) проводят рентгенографию стопы в двух проекциях (под нагрузкой), на которой, как правило, у всех пациентов имеются признаки продольно-поперечного плоскостопия без признаков невромы Мортона. На начальном этапе исследования также возможно проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с толщиной срезов 0,5 мм с последующей мультипланарной реконструкцией.

Диагностическую ценность (но не всегда достаточную) имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать неврому (Мортона) в виде участков различной интенсивности сигнала, нечетко отграниченных от окружающих тканей.

Значительное преимущество в визуализации даёт применение специализированной методики МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани, а также применение МРТ с контрастным усилением тканей гадолинеевыми препаратами.

МРТ стопы в большинстве случаев позволяет поставить диагноз, но длительность исследования, необходимость использования контрастного агента и высокая стоимость делают данную методику малоприменимой. Ультразвуковое исследование (УЗИ) стопы, как и МРТ, позволяет в том же проценте случаев визуализировать различного размеры образования (в т.ч.

невромы), при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому при подозрении на наличие у пациента невромы Мортона целесообразно начинать обследование не с КТ и МРТ, а с УЗИ (стопы). Для проведения УЗИ с целью выявления невромы (Мортона) применяют линейный датчик с несущей частотой 4 Гц. Следует обратить внимание на то, что по данным различных авторов, во всех случаях ложноотрицательных результатов МРТ и СКТ метод УЗИ выявлял неврому. Как правило, средний размер невром составляет в длину 1,2 ± 0,25 см, в ширину – 0,4 ± 0,25 см.

Источник: //laesus-de-liro.livejournal.com/311149.html

Здоровые Нервы
Добавить комментарий